Tumeurs du Rectum

Le rectum est la portion terminale du tube digestif. Il mesure 15 à 18 cm de long et se situe entre le côlon sigmoïde et l'anus. De forme cylindrique, le rectum est divisé en 3 parties, qui sont déterminées en fonction de la distance avec le sphincter de l’anus : haut, moyen et bas rectum. Ce segment digestif est entouré de graisse, appelé méso-rectum, où siègent les ganglions. Le rectum est situé en avant du plan osseux constitué par le sacrum et le coccyx, et en arrière de l'appareil uro-génital (vessie et prostate chez l'homme, vagin et utérus chez la femme). Les nerfs à destinée urinaire (pour la miction) et génitale (assurant chez l'homme l'érection et l'éjaculation), qui cheminent autour du rectum, peuvent parfois être lésés lors d’une intervention, entraînant des troubles génito-urinaires post-opératoires. La fonction principale du rectum est celle d'un réservoir qui permet de "stocker" les selles, entre chaque défécation. Lorsque le rectum se distend sous l’effet des selles qui s’y accumulent, des récepteurs neurologiques transmettent l’information, qui se traduit par l’envie d’aller à la selle, et par la relaxation réflexe du sphincter de l’anus afin de permettre la défécation. C’est l’ensemble de ces contacts étroits qui détermine la relative difficulté de ces interventions et les conséquences possibles sur les fonctions. 

 L’ablation de tout ou partie du rectum ou proctectomie s’adresse parfois à des maladies bénignes (polypes, maladies inflammatoires, endométriose) ou souvent à des cancers. Le but de l’opération est d’enlever le segment de rectum malade (la plupart du temps avec la partie la plus distale du colon) en préservant ce qui peut être préservé plus bas Ces lésions peuvent être asymptomatiques lorsqu’elles sont de petite taille, découvertes de façon fortuite lors d’une coloscopie, ou donner des symptômes, tels que des troubles du transit (diarrhée ou constipation), et au maximum une occlusion, voire saigner (rectorragie : émission de sang rouge par l’anus) ou se perforer dans de rares cas. Le diagnostic est confirmé par une coloscopie avec des biopsies.

En cas de cancer, une fois le diagnostic posé, le bilan préthérapeutique évalue l’extension éventuelle de la maladie en dehors du rectum (organe de voisinage ou à distance) et « l’opérabilité » du patient (maladies associées). Lorsque la maladie est localement avancée (volumineuse tumeur ou suspicion de ganglions du mésorectum atteints par la maladie), on peut proposer une radiochimiothérapie pré-opératoire, qui consiste à irradier la région malade, afin de diminuer le volume de la tumeur, et/ou le risque de récidive après l’opération qui est réalisée le plus souvent 4 à 6 semaines après la fin de la radiothérapie).

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Centre Digestif de la Clinique des Cèdres

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 Les vingt dernières années ont été marquées par l’amélioration des résultats du traitement chirurgical, avec une diminution de la mortalité péri-opératoire, des complications et des séquelles, une diminution du risque de récidive locale en cas de cancer et une augmentation de la conservation de l’anus avec un rétablissement de la continuité digestive possible dans la majorité des cas.

L’intervention se fait sous anesthésie générale, par laparotomie (« voie ouverte ») ou par laparoscopie (à l’aide d’une caméra et d’instruments longs). Le choix de la voie d’abord dépend de la conformation du patient, du type de maladie et de son évolution. L’intervention consiste à pratiquer l’ablation totale ou partielle du rectum malade, avec son méso (graisse contenant les ganglions), puis à rétablir la continuité digestive en pratiquant une anastomose (agrafage mécanique ou suture manuelle) entre le colon d’amont et le moignon de rectum restant ou l’anus. Cette anastomose peut est protégée en fonction de la distance de l'anastomose par rapport à l'anus par un anus artificiel temporaire (stomie), qui détourne le liquide digestif, avant qu’il ne passe à travers la suture sous forme de selles. Cette « protection » de l’anastomose par une stomie diminue les conséquences d’une mauvaise cicatrisation avec un défaut d’étanchéité, appelée fistule. Cette complication serait redoutable en l’absence de stomie, compte tenu du risque d’abcès ou de péritonite secondaire, et de réintervention en urgence qui en découle. Cet « anus artificiel » de protection est habituellement fermé lors d'une deuxième intervention chirurgicale (4 à 6 semaines après l’intervention initiale ), après avoir vérifié la bonne cicatrisation de l’anastomose par une radiographie de contrôle. Dans environ 15 à 20% des cas, la localisation de la tumeur sur le bas rectum ou au contact du canal anal ne permet pas de conserver l’anus, pour des raisons carcinologiques, et oblige à réaliser un anus artificiel définitif (amputation abdomino-périnéale). On oppose 2 types d’interventions : (1) les interventions conservatrices qui conservent le canal anal et le sphincter et qui préservent la fonction de continence pour les cancers haut et moyen, les maladies inflammatoires et l’endometrise et (2) les interventions non conservatrices qui suppriment le canal anal et le sphincter en plus du rectum et qui se terminent par un anus artificiel définitif (colostomie définitive) pour les cancers bas: Proctectomie conservatrices: Elles consistent à enlever tout ou une partie du rectum et conservent le canal anal. Elles se terminent par une anastomose entre le colon et le rectum restant (raccordement entre colon et le court segment qui a pu être préservé en bas). Pour prévenir les complications sur l’anastomose (fistule = défaut de cicatrisation entre les 2 segments intestinaux raccordés), une dérivation temporaire (en amont de l’anastomose) est souvent recommandée (iléostomie : abouchement de l’intestin grêle à la peau ou colostomie : abouchement du colon à la peau). Cette dérivation sera refermée environ 2 à 3 mois (parfois un peu plus) après l’intervention initiale, après vérification de l’étanchéité de l’anastomose au prix d’une brève et simple réintervention. Proctectomie non conservatrices ou Amputation abdominoperinéale : Elles consistent à enlever en plus du rectum le canal anal et l’appareil sphinctérien et se terminent par un anus artificiel (« poche ») colique définitif (ou colostomie iliaque gauche). Cette intervention nécessite un double accès, l’un par le ventre, et l’autre par le périnée. Cette intervention laisse une plaie au niveau du périnée. Cette plaie est souvent refermée, mais parfois laissée ouverte (en cas de risque d’infection important). La fermeture du périnée peut être simple ou nécessiter des gestes de chirurgie reconstructrice (lambeau). Dans tous les cas le périnée est une zone fragile et à risque de complication. En cas d’anus artificiel, une consultation auprès d’un(e) infirmièr(e) spécialisé(e) (« stomathérapeuthe ») permet d’une part, d’identifier au mieux le site de la future stomie et minimiser ainsi les complications de celle-ci et les difficultés d’appareillage, et d’autre part, de familiariser le patient avec les différents types d’appareillages et les irrigations coliques

 

Ablation d’un Polype  bénin du rectum par voie transanale

Vous êtes porteur d'un polype du rectum. Son évolution spontanée est l'augmentation de taille et dans un certain nombre de cas une possible évolution vers un cancer. Le plus souvent ces polypes sont enlevés lors de la coloscopie diagnostique, mais dans votre cas la taille ou la situation de votre polype a fait différer le geste pour permettre une ablation complète. Il vous est proposé une opération par les voies naturelles car les examens complémentaires réalisés permettent d’envisager un traitement radical tout en préservant votre rectum.

L'intervention consiste en l’ablation de la totalité de la tumeur, en une seule fois, en passant par l’anus. Selon la profondeur de la tumeur une épaisseur plus ou moins importante de la paroi du rectum sera enlevée. La lésion sera ensuite analysée en totalité. Cette intervention est pratiquée soit directement sous contrôle de la vue avec des petits instruments que l’on passe par l’anus, soit sous contrôle d’une caméra au bout d’un tube introduit par l’anus jusque dans le rectum. L’alternative aurait pu être une intervention par méthode endoscopique (endoscopie interventionnelle)

L’hospitalisation dure entre 1 et quelques jours.  La douleur est le plus souvent peu importante.

Suites : • Si l’analyse du polype révèle qu’il existe des cellules cancéreuses, un traitement complémentaire (nouvelle intervention, radiothérapie…)

• Si la chirurgie a permis une ablation complète du polype, une surveillance restera nécessaire

 Les complications  sont rares, fonctions de l’âge, des maladies associées et de la forme compliquée ou non du cancer. La mortalité est actuellement inférieure à 5% après ce type d’intervention. Le risque majeur après résection rectale est la fistule anastomotique, autrement dit la fuite de matières à travers tout ou partie de la suture (suture non étanche). Cette fistule n’a que peu de conséquences en cas de stomie. A l’inverse, l’absence d’un anus artificiel de protection entraîne un passage de matières à travers l’anastomose, et augmente considérablement le risque d’abcès ou de péritonite, et de réintervention en urgence.

Risques en rapport avec l’opération Blessure des organes de voisinage, Hémorragie pendant l’opérationOcclusion intestinal, Fistule anastomotique,  Complications du périnée, des stomies et urinaires

Risques à long terme-séquelles La conséquence principale de l’intervention est la perte du réservoir rectal, donc des modifications du transit et de la défécation. Ces conséquences peuvent être : une augmentation du nombre de selles le jour et/ou la nuit, un fractionnement des selles., des troubles de la continence (fuites de gaz +/- de selles). Le résultat fonctionnel dépend étroitement de la hauteur de rectum restant. S’il reste 5 cm ou plus de rectum, il y a peu de troubles fonctionnels. En deçà de 5 cm de rectum restant, les résultats fonctionnels sont moins bons, mais s’améliorent avec le temps, durant la première année post-opératoire. Il en est de même pour les sujets âgés, qui ont une altération naturelle de la fonction sphinctérienne. Le taux d'impériosité (impossibilité de se "retenir" plus de 15 minutes quand survient le besoin d'aller à la selle) varie de 4 à 12% selon les études. A un an de l’intervention, les études montrent qu’une continence parfaite est obtenue dans 70 à 90% des cas. Le nombre moyen de selles par 24 heures est compris entre 2 et 3, avec une bonne discrimination entre les gaz et les selles (90 à 100% des patients) Complications digestives La perte du réservoir rectal peut-être responsable de troubles digestifs plus ou moins gênant : selles fréquentes et impérieuses, faux besoins, fuites mineures ou majeures. Un patient sur deux est significativement affecté au départ par ce type de trouble (« syndrome de la résection rectale »). L’évolution est une amélioration progressive sur une période d’au moins douze mois. La rééducation ano-rectale ainsi que d’autres techniques peuvent avoir un impact favorable, de même que des adaptations du régime alimentaire. Complications du périnée La cicatrice du périnée peut poser des problèmes de stabilité pouvant se traduire par une hernie en général peu gênante. La nécessité de réopérer est rare. Complications Urinaires Des troubles d’évacuation des urines plus prolongés peuvent nécessiter une consultation avec un urologue et un traitement médicamenteux. Complications Sexuelles Les séquelles sexuelles après chirurgie du rectum peuvent affecter les hommes comme les femmes. Elles sont plus fréquentes en cas d’amputation. Elles sont favorisées par la radiothérapie et les situations difficiles. Chez l’homme, elles consistent en des troubles soit de l’éjaculation soit de l’érection. Des traitements peuvent restaurer les troubles de l’érection. Chez la femme, elles consistent en des troubles de lubrification, des douleurs. Des traitements peuvent améliorer ces troubles.